La Casa Europa

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Proposta sanitaria de EUiA a Viena

GUIÓN para una aproximación al tema de DETERMINANTES DE LA SALUD. Viena – 25 mayo 2008.
Partido de la Izquierda Europea- W. G. Health - EL Party
Antoni Barbará i Molina, EUiA
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* 1.- Salud versus Sanidad: hablemos de salud
* 2.- Conceptos base: prevención, promoción.
* 3.- Determinantes en salud
* 4.- Carácter Bio/psico/social
* 5.- La participación en salud
* 6.- Asistencia sanitaria
* 7.- Privatizaciones, gestión de mercado - El modelo “mixto”
* 8.- Un instrumento substancialmente político

1- ¿Salud o Sanidad?

Estar sano no es sólo no estar enfermo. En efecto la SALUD no es sólo ausencia de enfermedad.

Salud es pues un concepto más amplio y complejo que “sanidad” a pesar de que muy a menudo se utilicen como equivalentes. La sanidad, o el sistema sanitario son una aportación de servicios y de atenciones, tanto personales como sociales, para promover, proteger o recuperar la salud. Hablamos del concepto “atenciones personales”, sanitarias o médicas, cuando nos queremos referir a las actuaciones de los profesionales de la salud de forma específica, sin embargo hay muchas otras cuestiones que determinarán la salud.

Así, la sanidad podrá ser pública o privada (según la red que actúa). La salud, en cambio, siempre es pública, como públicos son la mayoría de sus parámetros definidores, como veremos.

No hay salidas de salud sólo a título individual. Enfermamos tal como vivimos, es decir, individual y también colectiva y socialmente.

Definiciones de salud hay muchas y están en continua evolución, podemos quedarnos con la de la OMS: "Un estado de completo bienestar físico, mental y social", y no sólo como ausencia de afecciones o enfermedades. O la que se dió en el Congreso de Médicos y Biólogos en lengua catalana: “Aquella manera de vivir armónica y gratificante con un@ mism@ y con su entorno”.

Y posteriormente, también como: “Una manera de vivir cada vez más autónoma, solidaria y feliz”.

Todo apunta a que los protagonistas de la salud de una sociedad son las personas que la componen, y las condiciones sociales en que viven.

Así pues, tal como decimos que las cosas de la paz son demasiado importantes para dejarlas en manos de los militares, así las cosas de la salud son demasiado importantes como para dejarlas, sólamente, en manos de los médicos.

Estamos frente a un tema capital y de dimensión necesariamente pública. Ya en la civilización romana tenían clara la prioridad de la salud: “Salus publica, suprema lex”, decían los juristas romanos.

2.- Prevención y promoción de la salud

Lo más importante es promover, educar, cultivar salud, y naturalmente prevenir la enfermedad. Mejor prevenir que curar.

Paradójicamente dedicamos muchos más recursos, económicos y humanos, a “curar” que a “evitar”.

Un ministro de Sanidad en Canadá, M. Lalonde en 1974, o un estudio en Denver en 1976 publicaron conclusiones sobre cómo los factores determinantes clásicos, como la biología, el medio ambiente, estilos de vida y el sistema asistencial, reciben dotaciones y aportaciones enormes y nada proporcionadas a su repercusión en la mortalidad. Dedicamos 90% de los recursos a la asistencia que en conjunto podrían reducir la mortalidad en un 11%. En cambio, para mejorar los hábitos de vida dedicamos el 1’5%, y ellos contribuyen en un 43% en la reducción de mortalidad. Para mejorar el medio ambiente ponemos un 1’6% de los recursos y pueden reducir la mortalidad en un 19%...

Todos los salubristas reclaman (sin demasiada fortuna) un incremento substancial en partidas presupuestarias dedicadas a la prevención, respecto a las dedicadas a la curación o tratamiento.

Lamentablemente, parece tener más prestigio social, pero sobretodo más interés económico y productivo, el curar/tratar enfermedades que no el evitarlas.

El verdadero negocio empresarial sanitario (farmacia, biotecnología, clínicas) reside en tratar enfermedades y casi hasta el extremo perverso de inventarlas o desproporcionarlas.

Lamentable pero cierto: la enfermedad genera beneficios económicos y de cuenta de explotación empresarial. La salud genera otros beneficios no crematísticos: beneficios sociales, beneficios humanos.

3.-Factores Determinantes.

Las cosas realmente importantes y determinantes en salud son, por encima de las atenciones personales, les condiciones sociales, económicas, laborales, medio ambientales y culturales.

Así, según trabajes (o no), comas bien (o no), qué respires, cómo te muevas, leas, quieras, duermas, y en que vivienda habites; según donde nazcas, en cuanto al lugar o familia, y en definitiva, según vivas, así disfrutarás de salud y/o sufrirás de su ausencia.

La OMS publicaba en 2003 un libro titulado “Los hechos probados” que trataba sobre 10 de estos “determinantes” en salud: la clase social, el estrés, los primeros años de vida, la exclusión social, el trabajo, el paro, el soporte social, las adicciones, la alimentación y el transporte. Nadie podrá dudar, desde una perspectiva de rigor científico, de como estos parámetros que parecen menos “sanitarios” son los que condicionan el grado de salud o enfermedad de una sociedad, además del sistema de atención personal-sanitario.

Si las causas son de muy variada naturaleza, biológicas pero también psicológicas y sociales, la manera de abordar el tema de la salud deberá ser también pluri o multidisciplinario, es decir, capaz de superar fronteras, profesiones y disciplinas.

Los problemas reales provienen de las desigualdades (no de las diferencias que son biológicas y enriquecedoras).

Ya lo dijo Abraham Lincoln: “Todos los hombres nacen iguales, pero es la última vez que lo son”.

Hoy, las desigualdades en salud, lamentablemente, no disminuyen sino que se agravan y afectan a desigualdades de género, clase social y económica, cultural y étnica o de lugar de origen. Estas desigualdades vergonzantes podrían reducirse mediante políticas sanitarias y, sobre todo, económicas y sociales.

Son desigualdades enormes, graduales, crecientes, adaptativas e históricas. En los inicios del siglo XXI cerca de la mitad de la población mundial, 2.800 millones de seres humanos, la mayor parte mujeres y niños, viven en la pobreza con menos de dos dólares/día.

Entre los objetivo de desarrollo propuestos por la ONU para el presente milenio, hay objetivos como acabar con la pobreza extrema, universalizar la enseñanza básica, promover la igualdad de género, reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna, combatir el SIDA, el paludismo y otras enfermedades, garantizar un medio ambiente sostenible, fomentar una asociación mundial para el desarrollo...

A pesar de los grandes discursos y declaraciones las cosas tienden a empeorar y las distancias e inequidades aumentan. El neoliberalismo y sus doctrinas, que cuidadosamente se apartan del lenguaje de la salud y de otros derechos humanos, están detrás como causa y motivo de tanta enfermedad y muerte.

De obligada referencia citar el diagrama ya clásico de condicionantes en salud:

Modelo modificado de Dahlgren y Whitehead

4.- Carácter bio-psico-social

Contra el tópico, la salud no la escoge quien quiere sino quien puede. La salud pública no depende de la suma de elecciones libres e individuales de las personas, sino de los múltiples condicionantes y necesidades sociales.

La pobreza, la desigualdad, la injusticia, engendran enfermedad; la principal causa de enfermedad y muerte en el planeta es, según la OMS, la “Z59.5” de su clasificación internacional de enfermedades de 1995. Este eufemismo técnico significa y esconde una dura realidad la Z59.5 no es otra enfermedad ¡que la pobreza extrema!

El paro, la ausencia de trabajo digno, la precariedad y las malas condiciones generan enfermedad y mortalidad. Cada punto que aumenta el índice de paro, aumentan de forma inapelable los suicidios y las enfermedades mentales. El Partido de la Izquierda Europea, junto con EUiA, Esquerra Unida i Alternativa, celebraron en junio de 2007 unas Jornadas en Barcelona sobre “Precariedad y Salud”. De aquel trabajo resultó un documento de reflexión, análisis y recomendaciones llamado Carta de Barcelona que ha sido profusamente editado y distribuido por las organizaciones autoras y en el seno del mundo del trabajo y los sindicatos de clase.

“La salud es inseparable de las condiciones sociales económicas y democráticas, o sea, es inseparable de la política” dijo Virchow ya en 1847- Berlín, en el Informe para la Alta Silesia

Como tampoco se pueden obviar las condiciones medio-ambientales. Sostenible y saludable son dos caras de la misma moneda, no son contrapuestas sino complementarias y se condicionan y retroalimentan recíprocamente.

Por tanto, se impone una nueva manera de mirarnos la salud: qué hacer y qué no hacer, como actuar, con medidas políticas y no solamente técnicas. Con más democracia y con más justicia social, con más equidad en salud. Con más implicación personal.

Recordemos dos documentos de obligada referencia:

Carta de Otawa, OMS, 1986

* Elaborar una política pública sana
* Crear ambientes favorables
* Reforzar la acción comunitaria
* Desarrollar las aptitudes personales
* Reorientar los servicios de salud

Declaración de Yakarta, 1997

* Se ha comprobado que:
* • El abordaje integral del desarrollo de la salud es más eficaz.
* • Diversos escenarios ofrecen oportunidades prácticas para la ejecución de estrategias integrales.
* • La participación es indispensable para hacer sostenible la promoción de la salud.
* • El aprendizaje sobre la salud fomenta la participación.

5.- Participación y salud

Sin participación social no hay verdadera Salud Pública

Una paradoja democrática que nos incumbe: esperar más y mejor de los políticos, y con más honestidad, más eficiencia... participando menos, votando menos!!

Recordemos aquí los CRITERIOS: Buena PRAXIS en Participación: - Vinculación política. – Representativa - Información creible. Justa. Igualitaria. Explicando resultados y rindiendo cuentas.

Ya en 1969, Arnstein afirmaba: "Los discursos sobre participación son como las espinacas. Nadie está en contra”. Y situaba 8 niveles de calidad participativa: manipulación, terapia de grupo (fábrica de consenso), información, consulta, atemperar o sosegar, partenariado interlocutor, poder per delegación (codecisión), control ciudadano.

En 2000 el Consejo de Europa publicaba sus RECOMENDACIONES:

1- La participación ciudadana y de los pacientes como proceso democrático.
2- Información: accesible, oportuna, fácil, relevante.
3- Políticas de soporte a la participación activa
4- Mecanismos de participación.
5- Expectativas: más participación, más estilos de vida saludable, más poder a ciudadanía y pacientes, más capacitación–formación

UNA APORTACIÓN ESTRATÉGICA en salud: LOS G.A.M.: Grupos de Ayuda Mutua, por lo que suponen de novedad al incorporar la sociedad civil organizada, por su alta participación social. Como agentes socio-sanitarios. Junto a Asociaciones de enfermos y familiares, asociaciones profesionales y multidisciplinarias.

6.- Asistencia sanitaria

Nuestro objetivo: SOSTENER y MEJORAR EL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD

Universal – Gratuito- Integral- De calidad - Público- Democrático y Solidario

7.- Privatizaciones. Gestión de mercado. El modelo “mixto”.

Hoy se quiere imponer un sistema híbrido o “mixto”, público-privado que se argumenta desde las limitaciones del sistema público y de la necesidad de “complementar” la financiación a modo de un nuevo “Co-Pago” o aportación extra de recursos al requerir el uso de la red asistencial. El efecto conceptual es demoledor pues las gentes sencillas, culpabilizadas sistemáticamente por los medios de un uso y abuso de atenciones sanitarias, acceden a modo de autoexculpación a “pagar otra vez” una asistencia ya sostenida desde los impuestos públicos.

Privatizaciones, externalizaciones, son los términos habituales en la jerga actual de la gestión sanitaria. De tratar pacientes o enfermos/as se ha pasado a manejar “Clientes” y del derecho a la salud al mercado de la salud.

Otra estrategia perversa es la confusión premeditada entre conceptos distintos como son la “Rentabilidad” económica o la rentabilidad social.

En general hablando de economía sanitarias: GASTAMOS POCO Y MAL:

Las desviaciones presupuestarias acostumbran a bascular sobre conceptos como Farmacia- “Hospitalocentrismo”- Conciertos externos - Crónicos y personas dependientes…
La presión de las industria farmacéutica y de tecnológica biomédica es tremenda y determinantes así como sus beneficios. Como hemos visto la promoción y la prevención son las cenicientas.

Desde políticas de izquierda se imponen CAMBIOS de criterio PRESUPUESTARIO:

Más recursos sociales y para la salud. Más promoción de salud y prevención, más aportación a la asistencia primaria, a servicios de Urgencias. Necesariamente, por imperativo demográfico, más dotación a los servicios para crónicos y dependencias.

8.- Un instrumento substancialmente político

Las cosas de la salud no son cuestiones técnicas ni de las profesiones sanitarias. Son profundamente sociales y políticas y por tanto cosa de TODOS y TODAS. Hemos visto como los verdaderos determinantes de la salud humana son sociales y medio-ambientales: Cultura, trabajo, vivienda, urbanismo, alimentación, higiene, medio ambiente saludable, justicia, servicios públicos.

El estado de la cuestión:

La privatización de la sanidad pública, en toda Europa, supone hoy el uso financiero del patrimonio sanitario, mediante todo tipo de especulaciones, creación de consorcios sanitarios, fundaciones, entidades mixtas, colaboraciones con empresas y mutuas privadas y patronales para el control de la Incapacidad Temporal (las bajas laborales), subrogaciones de servicios, externalización de prestaciones sanitarias y laboralización progresiva del personal estable. Constituyen el núcleo de las contrarreformas del sistema.

De forma imparable, el que pudo ser patrimonio social de los trabajadores, ha ido pasando a titularidades mixtas o privadas, bajo pretendidos criterios de rentabilidad o viabilidad económica y de fórmulas de gestión mercantil, según intereses de mercado, liquidando el carácter social que las luchas y reivindicaciones populares habían alcanzado.

Un ejemplo: Más de la mitad de los recursos económicos del presupuesto público de Cataluña para Sanidad son derivados hacia servicios y prestaciones externas a la red pública propia del Instituto público.

La gestión de la sanidad pública en manos privadas ha permitido mantener el obscurantismo más hermético sobre la utilización del presupuesto sanitario y de las diversas partidas, mientras descapitalizan el sistema, al tiempo que el sector privado ve multiplicar las ganancias, año tras año, adquiriendo cada vez más protagonismo en el campo asistencial.

Hoy la batalla por el control, utilización, la parasitación de los sistemas públicos de la salud, como en el caso de la enseñanza y otros servicios públicos y de interés general, está en centro de la lucha política. El neoliberalismo no acepta ni quiere prescindir de los posibles enormes beneficios que puede arrancar del sector público, empleando para ello una práctica de verdadera “competencia falseada”, al tiempo que destruye de forma brutal y rápida las conquistas y derechos de las luchas obreras y populares.

Cualquier programa de verdadera izquierda que quiera hoy discutir la hegemonía a la nueva oligarquía financiera envalentonada y desafiante habrá de pasar por reformular el estado de derecho democrático y social, el derecho universal a la salud, la batalla por los servicios públicos de calidad, la defensa de los derechos económicos y políticos pasando por la reivindicación de la salud y de la sanidad públicas.

Estamos listos para extender y defender estos derechos. La razón y la justicia que son expresiones de salud, como hemos visto, están de nuestra parte



Antonio Barbará Molina


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